Заява про зміну даних страхового полісу

.

 

Голові правління
______________________________________
від: ___________________________________
адреса:________________________________
______________________________________
телефон:_______________________________
паспорт:____ №____________ від___________
виданий:________________________________
______________________________________
ідентифікаційний номер:___________________

 

                                                                                                     ЗАЯВА
                                                                      на зміну умов полісу страхування життя

 

 

додаток до полісу страхування життя №____________________________ від _______________ ____

Страхувальник  ______________________________________________________________________   
                                                                                 П.І.Б.
Застрахована особа ___________________________________________________________________
                                                                                  П.І.Б.
Прошу внести наступні зміни до діючого полісу страхування життя з  ___  ____________________  ____ :

*    Зміни адресних/паспортних даних Страхувальника    Нові дані
*    Зміни адресних/паспортних даних Застрахованої особи    Нові дані
*    Зміни строку дії поліса    Новий строк дії поліса
*    Зміни страхової премії     Нова страхова премія
*    Зміни страхової суми (внеску)
(по основному покриттю)    Нова страхова сума
*    Зміни страхової суми (внеску)
(по додатковому покриттю)    Нова страхова сума
*   Зміни вигодонабувача
(у випадку дожиття)   
ПІБ ___________________________________ дата народження_____________________  %частки____

ПІБ ___________________________________ дата народження_____________________  %частки____
*    Зміни вигодонабувача
                                (у випадку смерті)   
П.І.Б. ___________________________________ дата народження____________________  %частки____

П.І.Б. ___________________________________ дата народження____________________  %частки____
*   Зміни періоду внесення страхових премій    Новий період (потрібне підкреслити)  
                     раз в рік            раз на півроку           раз в три місяці            раз в місяць
*   Переведення договору у виплачений   
*   Інші зміни   

Дата ____  __________________ _____

 

 

Підпис Страхувальника__________________    Підпис Застрахованої особи __________________________
 

20.01.13 / Просмотров: 1530 / Печать

Поиск

Расширенный поиск

Поделись с друзьями

Пользователь

Подписка на новости

Сколько дней в году (не високосном), цифрами?

RSS / MAP / W3C


RSS - международный формат, специально созданный для трансляции данных с одного сайта на другой. 
Используя готовые экспортные файлы в формате RSS, вы можете разместить на своей странице заголовки и аннотации сюжетов наших новостей. 
Кроме того, посредством RSS можно читать новости специальными программами - агрегаторами новостей - и таким образом оперативно узнавать 
об обновлениях нужных сайтов.
Google SiteMap
Valid XHTML 1.0 Transitional

Статистика

Опросы

Активных опросов нет