Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку

.

Додаток 13

до Порядку

 

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих),

свідків та інших осіб, причетних до нещасного

випадку (аварії), що стався (сталася)

 

___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

 

       з ___________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

        або _________________________________________________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ____________________________________________________

Професія (посада) _________________________________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

     запитання: _____________________________________________________________________________

     відповідь: ______________________________________________________________________________

     запитання: _____________________________________________________________________________

     відповідь: ______________________________________________________________________________

     запитання: _____________________________________________________________________________

     відповідь: ______________________________________________________________________________

 

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

     __________________                     ____________________________________

                     (підпис)                                                                    (ініціали та прізвище)

 

Опитування провів і протокол склав

     __________________________________               _________              ______________________

           (посада особи, що проводила опитування)                            (підпис)                            (ініціали та прізвище)

 

 

 ___ ____________ 20__ р.

 

_______________

*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) ___ ________ 20__ р.

о ___ год. ____ хв.

 

       з _____________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

       або ____________________________________________________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення,

_________________________________________________________________________________________

її професія (посада), місце роботи,

_________________________________________________________________________________________

місце проживання)

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

 _______________    ______________________________

              (підпис)                                   (ініціали та прізвище)

 ___ ______________ 20___ р.

01.02.13 / Просмотров: 2831 / Печать

Поиск

Расширенный поиск

Поделись с друзьями

Пользователь

Подписка на новости

Сколько дней в году (не високосном), цифрами?

RSS / MAP / W3C


RSS - международный формат, специально созданный для трансляции данных с одного сайта на другой. 
Используя готовые экспортные файлы в формате RSS, вы можете разместить на своей странице заголовки и аннотации сюжетов наших новостей. 
Кроме того, посредством RSS можно читать новости специальными программами - агрегаторами новостей - и таким образом оперативно узнавать 
об обновлениях нужных сайтов.
Google SiteMap
Valid XHTML 1.0 Transitional

Статистика

Опросы

Активных опросов нет